Các nhà nghiên cứu còn phân tích thêm về mối liên hệ giữa chất béo monounsaturated và polyunsatured và các bệnh trên, nhưng không phát hiện một mối liên hệ nào.

Một điều khá trớ trêu là khi phân tích theo lượng chất béo và ung thư vú thì trong nhóm có lượng chất béo cao hơn 35% (tổng số calorie), nhóm can thiệp có tỉ lệ ung thư vú thấp hơn nhóm đối chứng (tỉ số nguy cơ = 0.78; 95%CI: 0.64 – 0.95)! Cũng qua phân tích này, những phụ nữ ăn trái cây rau quả nhiều có xu hướng bị ung thư vú cao hơn nhóm đối chứng (tỉ số nguy cơ: 1.08; 95%CI: 0.9 – 1.29)! Ăn uống nhiều chất béo bảo vệ chống ung thư vú? Ăn uống nhiều trái cây rau quả làm tăng nguy cơ bị ung thư vú? Không ai trong giới y khoa có can đảm trả lời “yes” hai câu hỏi này, cho dù số liệu thực nghiệm cho thấy như thế.

Nói tóm lại, không có một khác biệt nào về nguy cơ bị ung thư, bệnh tim, hay tử vong giữa nhóm. Nói cách khác, can thiệp ăn uống chất béo thấp không có hiệu quả giảm nguy cơ ung thư vú, ung thư ruột, xơ vữa động mạch, tai biến mạch máu não, hay tử vong nói chung.

Biểu đồ tóm lược kết quả công trình nghiên cứu của WHI 

Các biểu đồ thể hiện nguy cơ tích lũy (cumulative hazard) mắc bệnh ung thư vú (biểu đổ bên trái), ung thư ruột (biểu đồ giữa) và bệnh tim (biểu đồ bên phải) theo thời gian theo dõi tính bằng năm (trục hoành). Đường biểu đồ màu xanh là nhóm sử dụng thực phẩm có lượng chất béo thấp (low-fat diet); đường biểu đồ màu xám là nhóm sử dụng thực phẩm có lượng chất béo bình thường (usual diet). Biểu đồ cho thấy không có sự khác biệt nào đáng kể giữa hai nhóm.

Bảng thống kê tóm tắt kết quả nghiên cứu

Chú thích:

^a: Con số ngoài ngoặc là số bệnh nhân bị bệnh trong thời gian theo dõi; số trong ngoặc là tỉ lệ bị bệnh hàng năm tính bằng phần trăm.  Ví dụ, trong thời gian theo dõi, nhóm 1 có 655 phụ nữ bị ung thư vú, tương đương với 0.42% mỗi năm; còn nhóm 2 có 1072 phụ nữ bị ung thư vú, với tỉ lệ 0.45% mỗi năm.  Tỉ số nguy cơ, do đó, bằng 0.91, tức là nguy cơ bị ung thư vú trong nhóm 1 bằng 91% so với nhóm 2, tuy nhiên vì giới hạn 95% vượt qua 1 (tư 0.83 đến 1.01), cho nên sự khác biệt này không được xem là có ý nghĩa thống kê.

^b: Tỉ số nguy cơ (hazards ratio), 95% giới hạn (95% confidence interval).  Tỉ số nguy cơ thấp hơn 1 có nghĩa là nhóm ăn uống ít chất béo có lợi thế sức khỏe hơn nhóm ăn uống bình thường; Tỉ số nguy cơ cao hơn 1 có nghĩa là nhóm ăn uống ít chất béo có tỉ lệ bị bệnh cao hơn nhóm ăn uống bình thường; khi 95% giới hạn bao gồm cả 1 có nghĩa là mức độ khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.  Trong bảng tóm lược này, tất cả những khác biệt về các chỉ tiêu bệnh tật và tử vong giữa hai nhóm đều không có ý nghĩa thống kê.

Nguồn: Prentice RL, et al, JAMA 2006; 295:629-642; Beresford SAA, et al, JAMA 2006; 295:643-654; Howard BV et al, JAMA 2006; 295:655-666.

Ý nghĩa

Công trình nghiên cứu WHI được xem là viên ngọc quí trong các viên ngọc về nghiên cứu lâm sàng dịch tễ học trên thế giới.  Những người tham gia vào công trình nghiên cứu này đều là các chuyên gia hàng đầu về lĩnh vực chuyên môn như dịch tễ học, thống kê học. Công trình được thiết kế rất cẩn thận, có nhóm đối chứng, với hơn 40 ngàn tình nguyện viên, được theo dõi suốt 15 năm trời, v.v… cho nên những ước tính về nguy cơ được xem là chính xác hơn những nghiên cứu vài trăm bệnh nhân.  Thực vậy, khi kết quả nghiên cứu được đi ra phản nghiệm, không ai có thể bắt bẽ được, cũng không ai có thể tìm thấy những sai sót về phương pháp.

  Vì tính khoa học cao của công trình WHI, những kết quả trên được xem là “phán quyết sau cùng”, rằng chế độ ăn uống ít chất béo không làm giảm nguy cơ tử vong, không làm giảm nguy cơ ung thư, và cũng không làm giảm nguy cơ bệnh tim.

   Có thể xem những phán xét sau cùng của WHI một lần nữa nói lên giá trị khoa học của các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trials, hay RCT).  Theo y học thực chứng, chỉ có các dữ kiện từ RCT là đáng tin cậy nhất.  Thế nhưng, như đề cập trên, đã hơn 50 năm nay, đại đa số giới y tế đều nhất trí rằng chất béo có hại cho sức khỏe, làm tăng nguy cơ bị ung thư và bệnh tim, và làm cho người ta chết yểu.  Cái niềm tin này được xây dựng dựa trên những nghiên cứu trên chuột, những nghiên cứu đối chứng (case-control studies) hay nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional studies).  Nhưng các nghiên cứu này có giá trị khoa học không cao vì do ảnh hưởng của các yếu tố gián tiếp (confounders) mà nhà nghiên cứu không kiểm tra được. 

Công trình của WHI còn là một cảnh báo một lần nữa cho những niềm tin y khoa thiếu cơ sở khoa học.  Đây không phải là lần đầu tiên một tín lí y khoa bị khoa học đánh đổ; trong quá khứ đã có nhiều tín lí bị thay đổi.  Từ lâu, giới bác sĩ Tây phương thường khuyên các bà mẹ nên cho trẻ em mới sinh ngủ nằm sấp, vì họ tin rằng cách ngủ này sẽ làm giảm xác suất trẻ em chết đột ngột (còn gọi là Sudden Infant Death Syndrome).  Mãi cho đến thập niên 1980s, có người đặt vấn đề là có bằng chứng nào làm cơ sở cho lời khuyên này.  Theo sau đó là một loạt nghiên cứu lâm sàng cho thấy rõ ràng các trẻ sơ sinh nằm sấp có nguy cơ bị chết cao hơn các trẻ ngủ nằm ngửa.  Và thế là một phong trào “Back to sleep” được phát động để khuyến khích trẻ em ngủ nằm ngửa.  Nếu câu hỏi trên được đặt ra vài mươi năm trước thì có biết bao trẻ em được cứu sống vì SIDS.   

Đầu thập niên 1980s và 90s, giới thầy thuốc trên thế giới là những “cảm tình viên” của HRT (hormone replacement therapy, hay còn gọi là Phương pháp thay thế kích thích tố), thường được dùng để chữa trị những triệu chứng sau thời kỳ mãn kinh như nóng bừng và loãng xương.  Thời đó, giới bác sĩ tin rằng HRT sẽ làm cho phụ nữ trẻ trung hơn, sẽ ngăn ngừa bệnh tim mạch và loãng xương trong những phụ nữ có tuổi. Trong các trường y, một số giáo sư còn đi xa hơn, giảng dạy sinh viên rằng vấn đề HRT chưa được dùng rộng rãi trong các phụ nữ sau thời mãn kinh là một tội phạm trong ngành y!  Thế nhưng đến năm 1998, kết quả của một nghiên cứu lâm sàng “Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study” công bố cho thấy estrogen không ngăn ngừa bệnh tim, nhưng lại có một mối đe doạ khác là tăng nguy cơ bị chứng vón cục máu (blood clot).  Kết quả nghiên cứu này làm cho giới bác sĩ lại ngẩn ngơ!   

Riêng người viết bài này cho rằng giới nghiên cứu Tây phương (mà người viết là một thành viên trong đó!) nhiều khi bị ảnh hưởng của chủa nghĩa giản hóa luận (reductionism) quá đáng.  Con người phải ăn uống để sống.  Và mức độ calories thu nhận hàng ngày qua thức ăn thường cố định trong từng người.  Giả dụ như mức độ calories đó là C, và C là tổng số calories từ của hai thành phần thức ăn A và B: C = A + B.  Nếu một người dùng nhiều thành phần A, thì có thể người đó phải dùng ít thành phần B, sao cho C cố định.  Đó là một sự cân bằng tự nhiên.  Cứ mỗi giả thiết cho rằng con người bị bệnh vì dùng nhiều chất A, người ta cũng có thể phát triển một giả thiết khác rằng con người bị bệnh vì dùng quá ít chất B.  Mặc cho mọi kì vọng từ các phong trào chống béo, quần chúng vẫn duy trì một độ calories gần như cố định.  Có thể họ giảm chất béo, nhưng dùng nhiều thức ăn carbohydrates, và cuối cùng thì lượng calories vẫn không thay đổi.  Vấn đề cộng-trừ này cho chúng ta một cách diễn dịch mới cho mọi kết quả nghiên cứu về chế độ ăn uống và chất béo.  Thành ra, nếu chỉ tập trung nghiên cứu A (như chất béo) thì khó mà cho ra một kết quả công bằng, bởi vì A cũng phải tương tác với B để điều chế hệ thống nội tiết.

Phong trào chống chất béo được phát động dựa trên cơ sở rằng cái yếu tố xấu (chất béo) là nguyên nhân, và bệnh tim hay ung thư là hệ quả của việc dùng quá nhiều chất xấu.  Nhưng cũng có thể bệnh tim là hậu quả của việc dùng chưa đủ những chất tốt.  Thành ra, chúng ta cũng có thể đặt lại vấn đề: có thể chúng ta dễ bị bệnh tim vì chúng ta thiếu hàm lượng chất béo!

Khi phong trào chống chất béo được phát động, giới chức y tế hi vọng rằng người dân sẽ dùng nhiều rau cải và trái cây.  Nhưng điều này không xảy ra trong thực tế.  Ai cũng có thể trồng rau cải.  Kĩ nghệ thực phẩm không có động cơ để quảng cáo một món hàng không có bản quyền thương mại như rau cải.  Thay vào đó, khoảng 30 tỉ Mĩ kim hàng năm dành cho quảng cáo là nhằm buôn bán carbohydrates ngụy danh dưới các dạng thực phẩm ăn liền như sodas, snacks, và kẹo.  Carbohydrates từ đó trở thành một món ăn quen thuộc của người Âu Mĩ.

Carbohydrates có cái mặt trái của chúng.  Đưa chất protein tinh khiết vào chế độ ăn uống là một việc làm cực kì khó khăn; do đó, một chế độ ăn uống thấp chất béo là đồng nghĩa với một chế độ ăn uống chứa nhiều chất carbohydrates.  Một số lớn nghiên cứu cho thấy chế độ ăn uống chứa nhiều chất carbohydrate có thể làm tăng lượng triglyceride, sản sinh ra những phần tử LDL, và làm giảm HDL, một sự phối hợp, cùng với chứng “kháng insulin” (hay insulin resistance), được mệnh danh là “Hội chứng X” (syndrome X).  Khoảng 30% đàn ông và 10% đến 15% phụ nữ sau thời kì mãn kinh có hội chứng X.  Những người này thường có nguy cơ bị bệnh tim rất cao, dù lượng LDL bình thường.  Khi đàn ông được đặt vào một chế độ ăn uống với lượng carbohydrate cao, lượng cholesterol của họ thay đổi từ mức độ bình thường sang hội chứng X.  Nói một cách khác, thay thế chất béo bão hòa (saturated fats) bằng carbohydrates là nguyên nhân gây nên hội chứng X và làm tăng nguy cơ bị bệnh tim.  Một số nhà nghiên cứu quả quyết rằng khuynh hướng này giải thích tại sao tỉ lệ người béo phì và quá cân tăng trong vài thập niên qua trong khi lượng tiêu thụ chất béo thì giảm.

Một khía cạnh đáng quan tâm hơn trong vấn đề cân bằng giữa chất béo và carbohydrate là đối với một số người, họ rất dễ tăng kí với một chế độ ăn uống ít chất béo và nhiều chất carbohydrate hơn là một chế độ ăn uống với nhiều chất béo.  Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến sự thèm ăn là chỉ số glycemic (hay glycemic index).  Chỉ số glycemic đo lường tốc độ chuyển hóa từ chất carbohydrates thành chất đường và lưu chuyển trong máu.  Những thức ăn có chỉ số glycemic cao là đường và các thức ăn được chế biến tự gạo như mì, bún, những thức ăn làm tăng hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn rất nhanh.  Trái cây, rau cải, đậu ... cũng làm tăng hàm lượng đường trong máu, nhưng với tốc độ chậm.

Các nhà nghiên cứu giả thiết rằng dùng các loại thức ăn với chỉ số glycemic cao làm tăng sự thèm khát.  Nếu giả thiết này đúng, thì lượng calories từ các loại carbohydrates được chế biến bằng các qui trình kĩ nghệ (tức loại thức ăn hàng ngày của người Mĩ) không tương đương với lượng calories từ chất béo, protein trong nỗ lực giảm cân.  Những thức ăn này (có chỉ số glycemic cao) có lẽ làm thay đổi hệ thống nội tiết và hormones và làm cho người dùng chúng cảm thấy thèm khát và lên cân.

Năm 1979, một nhà nghiên cứu uy tín trong lĩnh vực nội tiết viết trên Tập san Lancet, một tập san y học lừng danh trên thế giới, rằng sau hơn 30 năm nghiên cứu và kinh nghiệm, chưa ai biết chắc rằng thay đổi chế độ ăn uống sẽ có ảnh hưởng gì đến nguy cơ bị bệnh tim mạch.  Ý kiến này vẫn còn có giá trị thực trong bối cảnh ngày nay.  Thực vậy, không ai dám nói một cách khẳng định rằng có thể giảm cân qua một chế độ ăn uống đơn giản. 

Nhưng thuốc có thể làm giảm hàm lượng cholesterol.  Có nhiều loại thuốc tương đối rẻ tiền có thể giảm lượng cholesterol đến 30%.  Và, dựa vào kết quả ngoạn mục này, phần lớn y sĩ ngày nay đều dùng thuốc để phòng ngừa bệnh tim.  Chế độ ăn uống có thể giảm cholesterol khoảng 10% hay thấp hơn; chưa có chế độ ăn uống nào giảm cholesterol đến 20 hay 30%.  Nhưng giới chức y tế vẫn khuyến cáo dân chúng nên giảm chất béo trong chế độ ăn uống, dù bằng chứng khoa học cho thấy rõ ràng rằng giảm cholesterol chẳng kéo dài thêm tuổi thọ của dân chúng.  Cái lô-gích đằng sau khuyến cáo này là giảm chất béo là một điều dễ làm, và đơn giản, ai cũng hiểu.  Còn lời khuyến cáo có tính khoa học hay không không phải là điều đáng quan tâm.  Trong bối cảnh mà câu trả lời dứt khoát chưa có, người ta sẵn sàng bằng lòng với một câu trả lời dù không khẳng định nhưng cũng chẳng có hại.

Ăn ít chất béo, sống lâu hơn.  Đó là cái thông điệp y tế 30 tuổi mà đến nay nó đã trở thành một thứ tín lí.  Nhưng “sống lâu hơn” là bao lâu?  Từ năm 1987 đến 1992, có 3 nhóm nghiên cứu độc lập dùng computer để tìm câu trả lời bằng các mô hình toán học.  Cả ba nghiên cứu cho thấy nếu lượng calories từ chất béo trong tổng số calories giảm xuống còn 10% như lời khuyên của chính phủ, thì tuổi thọ sẽ kéo dài khoảng 3 ngày đến 3 tháng! 

Thế thì câu hỏi cần được đặt ra là chúng ta phải ăn uống gì?  Câu trả lời ngắn gọn là "trung bình", là "điều độ", tức không thái quá một món nào cả.  Theo giới dinh dưỡng học, một bữa ăn hàng ngày cần phải có khoảng 30 đến 35% chất béo tốt, 15 đến 20% protein (như cá, thịt gà, và trừng), và phần còn lại là carbohydrates.  Nhưng phải chú ý loại carbohydrates mà chúng ta ăn uống hàng ngày.  Loại thức ăn carbohydrates mà giới dinh dưỡng học khuyên chúng ta nên dùng nhiều hơn là rau cải và "whole grains" tức bao gồm gạo, lúa mì, bắp (ngô), ngũ cốc, v.v... và những loại carbohydrates chúng ta nên ăn ít hơn là đường và các loại thức ăn đã qua quá trình chế biến bằng công nghệ (processed foods).  Ngoài ra, các nhà nghiên cứu dinh dưỡng cũng đồng ý là ăn càng ít chất béo xấu (chất béo từ động vật như bơ, phó mát) càng có lợi cho sức khỏe, nhưng đồng thời nên tăng cường chất béo tốt (tức chất béo không bão hòa như đậu phụng, cá, dầu thực vật, avocado - lê Tàu). 

Chú thích:

Chi tiết về loạt bài về chất béo và ung thư và bệnh tim do JAMA công bố có thể tìm theo tài liệu tham khảo sau đây:

1.  Prentice RL, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006 Feb 8;295(6):629-42.

2.  Beresford SA, et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006 Feb 8;295(6):643-54.

3.  Howard BV, et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006 Feb 8;295(6):655-66.